Хірургічне лікування двобічної невроми мортона: клінічний випадок
Хірургічне лікування двобічної невроми мортона: клінічний випадок
Турчин О.А., Григоровська А.В., Осадча Л.Є., Лазаренко Г.М
ДУ “Інститут травматології та ортопедії НАМН України”, м. Київ
Резюме. У статті представлений клінічний випадок хірургічного лікування пацієнтки з двобічною невромою Мортона, яка є досить рідкою патологією. Виконали резекцію невроми через підошовний доступ. Використали клініко-рентгенологічний, ультразвуковий та магніторезонансний методи дослідження. Діагноз був підтверджений гістологічно. Результати лікування оцінювали за візуально-аналоговою шкалою (ВАШ). Висновок: в основі невроми Мортона лежить доброякісне потовщення одного із загальних міжпальцьових нервів стопи. Здебільшого патологія однобічна, але не виключене двобічне ураження. Клінічна картина достатньо типова, однак відсоток діагностичних та лікувальних помилок високий, тому не слід нехтувати інструментальними методами дослідження, які мають достатньо високу чутливість та специфічність. Хірургічне лікування, спрямоване на резекцію ураженого нерва, забезпечує стійкий лікувальний ефект при мінімальному дискомфорті з боку післяопераційного рубця.
Ключові слова: двобічна неврома Мортона, стопа, підошовний доступ.
Вступ
Неврома Мортона – доброякісне потовщення періневрію одного із загальних міжпальцьових нервів, яке клінічно проявляється болем та розладами чутливості суміжних поверхонь сусідніх пальців [1, 2]. До 80-85% випадків припадає на третій загальний міжпальцьовий нерв [1, 2, 10]. Згідно з МКХ-10 дана нозологія класифікована як G 57.6: “Ураження підошовного нерва. Метатарзалгія Мортона”.
Причини утворення та епідеміологія невроми Мортона невідомі. Жінки хворіють у 9 разів частіше за чоловіків [2, 4]. Вважають, що потовщення нерва більше 5 мм у діаметрі призводить до появи клінічної симптоматики, однак у деяких роботах описані асимптоматичні випадки [3, 9]. У переважній більшості випадків уражується одна стопа, двобічне ураження реєструють набагато рідше [1, 4, 5]. A.L. Dellon спостерігав неврому Мортона 2, 3, 4 міжпальцьових нервів одразу на обох стопах [5, 6]. G. Flanagan доповів про 5 випадків хірургічного лікування невроми Мортона [7]. Слід зазначити, що ці спостереження не містять даних щодо гістологічної верифікації означеної патології. На противагу цьому T. Shibata та співавт. описали гістологічно підтверджений випадок двобічної невроми Мортона у чоловіка [4]. Згідно з даними літератури, найбільша кількість спостережень належить C. Nery та співавт., що представили результати лікування 168 випадків гістологічно верифікованої невроми Мортона, з яких 44 випадки (22 пацієнти) мали двобічну локалізацію [8]. Автори відмічають високий відсоток рецидивів невроми Мортона без представлення переконливих даних, що ставить під сумнів правильність діагнозу.
Таким чином, критичний аналіз літератури свідчить, що двобічна неврома Мортона є достатньо рідкісною патологією. Через це розгляд гістологічно підтвердженого клінічного випадку представляє значний науковий та практичний інтерес.
Хвора Ф. М., 35 років, № іст. хв. 538767, звернулась до ДУ “ІТО НАМН України” зі скаргами на біль у ділянці третього міжплеснового проміжку обох стоп, який посилювався при фізичному навантаженні та користуванні взуттям. Больовий синдром супроводжувався відчуттям оніміння суміжних поверхонь третього та четвертого пальців. Перші прояви захворювання виникли декілька років тому, поступово прогресували. Попереднє лікування, що включало індивідуальні ортопедичні устілки, масаж, нестероїдні протизапальні препарати місцево та у вигляді внутрішньом’язових ін’єкцій, не привело до бажаного ефекту. Анамнез життя: без особливостей. Дані об’єктивного обстеження: соматично здорова. Лабораторні дані: в межах норми. При об’єктивному дослідженні виявили гіпестезію суміжних поверхонь третього та четвертого пальців на обох стопах. Пальпація третього міжплеснового проміжку з обох боків викликала різий біль із іррадіацією у суміжні поверхні третього та четвертого пальців. Тест на стиснення, проби Мulder виявились позитивні на обох стопах. За візуально-аналоговою шкалою (ВАШ) больовий синдром був оцінений у 7 балів. З метою виключення кістково-суглобової патології переднього відділу стопи виконали рентгенографію у прямій проекції та головок плеснових кісток в аксіальній проекції при навантаженні, при цьому виявили задовгу другу плеснову кістку відносно першої, але клінічної симптоматики така будова переднього відділу не спричиняла. Клінічний діагноз невроми Мортона верифікували за допомогою ультразвукового методу та магніторезонансної томографії (рис. 1).
Сонографічно виявили новоутворення, що мало округлу форму та однорідну структуру, погано візуалізоване (розмірами 5х6 мм справа, 5х8 мм зліва). Утворення було розташоване в третьому міжплесновому проміжку обох стоп на рівні плантарних відділів головок плеснових кісток, мало знижену ехогенність та чіткі контури. У режимі енергетичного допплерівського картування судинні локуси не візуалізували.
На МРТ неврома Мортона виглядала як ділянка неправильної форми, що була розташована по підошовній поверхні периартикулярних м’яких тканин третього міжплеснового проміжку обох стоп із відносно чіткими контурами та ізоінтенсивним МР-сигналом та Т1.
29 серпня 2016 р. під субдуральною анестезією на знекровленому операційному полі проведено операцію на обох стопах – резекція невроми Мортона. Доступ – плантарний. Після розтину шкіри третього міжпальцевого проміжку обох стоп у товщі жирової тканини візуалізували потовщений нерв проксимальніше місця розподілу на пальцьові гілки (рис. 2). Змінену частину нервів видалили та направили на гістологічне дослідження. Після зняття джгута проводили гемостаз. Рани зашивали монофіламентною ниткою 3/0, встановлювали дренажі та накладали товсту асептичну пов’язку. Антибактеріальну профілактику проводили згідно з чинною лікарняною інструкцією, профілактику тромбоемболічних ускладнень – за рекомендаціями Національного консенсусу. Першу перев’язку виконали через добу, під час якої видалили дренаж. До зняття швів хворій дозволили навантаження у туфлях Barouk. Шви були зняті через 2 тижні після операції. Загоєння післяопераційних ран сталось первинним натягом. Повне навантаження у звичайному взутті було можливим через 2 тижні після операції. Клінічний діагноз двобічної невроми Мортона був підтверджений гістологічно (рис. 3), при цьому виявили значне потовщення та фіброзування пери- та епіненеврію нервового стовбура та фіброзування периневральних тканин. Хірургічне втручання привело до припинення больового синдрому, за ВАШ больовий синдром склав 1,3, що було пов’язано з наявністю післяопераційної рани. При цьому в зоні автономної іннервації видаленого нерва визначалась повна анестезія, але пацієнтку це не турбувало.
Рис. 1. 1) сонограма 3-го міжплеснового проміжку правої стопи; 2) сонограма 3-го міжплеснового проміжку лівої стопи; 3, 5) МР-картина невроми Мортона правої стопи; 4, 6) МР-картина невроми Мортона лівої стопи
Обговорення
Двобічна неврома Мортона є відносно рідкісним захворюванням, діагноз якого ґрунтується на ряді обов’язкових ознак: наявність пухлиноподібного утворення у відповідному міжпальцьовому проміжку, біль при навантаженні та спеціальних пробах з іррадіацією у суміжні поверхні сусідніх пальців, гіпестезія у зоні автономної іннервації загального пальцьового нерва.
Жоден з авторів, які мають багатий досвід хірургічного лікування двобічного ураження, не відмічає стійких порушень чутливості в зоні автономної іннервації резектованого нерва [4, 6, 8]. Між тим, це є обов’язковим наслідком радикального хірургічного втручання, що передбачає сегментарну резекцію ураженого нерва.
За різними даними, операції з приводу “рецидивних” невром Мортона виконують у 20% випадків [1, 2, 8]. За відсутності критичного аналізу авторами представленого матеріалу це може бути свідченням недосконалої діагностики та хибної хірургічної техніки.
Дискутабельним є питання так званих асимптоматичних невром, які є діагностичною знахідкою. Такі випадки можуть маскувати інші проблеми, такі як метатарзалгія, інтраметатарзальний бурсит тощо. J. Bencardino описав 30% випадків “тихих” невром Мортона у популяції, а за даними P.D. Symeonidis потовщення міжпальцьового нерва до 5 мм має місце у 54% волонтерів, з яких 35,4% припадає на обидві стопи. Постає питання: чи потрібно їх видаляти [3, 9]?
Рис. 2. Потовщений міжпальцевий нерв правої (а) та лівої (б) стопи, видалений через підошовний доступ
Рис. 3. Гістологічна картина видалених нервів пацієнтки Ф., 35 р. а) значне потовщення та фіброзування периневрію, епіневрію у нервовому стовбурі та фіброзування периневральних тканин. Фото гістопрепарату підошовного нерва правої стопи. Пофарбування гематоксилінеозином. Сумарне збільш. 80 х; б) фіброзування периневрію та епіневрію та гіаліноз деяких артерій у нервовому стовбурі. Фото гістопрепарату підошовного нерва лівої стопи. Пофарбування гематоксилінеозином. Сумарне збільш. 160 х
Висновки
Пацієнтка пройшла певний шлях до встановлення діагнозу та звернення до спеціалізованого відділення, що стало причиною довготривалого та неефективного лікування. Неврома Мортона є патологічним станом, в основі якого лежить доброякісне потовщення одного із загальних міжпальцьових нервів стопи, має характерну клінічну картину. Як правило патологія однобічна, але не виключене двобічне ураження. Хоча клінічна картина достатньо типова, не слід нехтувати інструментальними методами дослідження, такими як УЗД та МРТ, які мають достатньо високу чутливість та специфічність. Хірургічне лікування, спрямоване на резекцію ураженого нерва, забезпечує стійкий лікувальний ефект при мінімальному дискомфорті з боку післяопераційного рубця.
Конфлікт інтересів. Автори заявляють про відсутність конфлікту інтересів під час підготовки статті.
Література
- Mann R.A. Interdigital neuroma – a critical clinical analysis / R.A. Mann, J.C. Reynolds // Foot and ankle. – 1983. – Vol. 3. – № 4. – P. 238–243.
- Schon L.C. Interdigital neuroma / L.C. Schon, M.R. Reed // Mann’s surgery of the foot and ankle. – Elsevier Saunders. – 2014. – Vol. 1. – Ch. 12. – P. 622–639.
- Bencardino J. Morton’s Neuroma Is It Always Symptomatic? / J. Bencardino, Z.S. Rosenberg J. Beltran // Am. J. of Roentgenology. – 2000. – Vol. 175. – № 3. – Р. 649–653.
- Shibata T. Neurectomy for Bilateral Morton’s Neuroma. A Case Report of a Male Patient / Т. Shibata, I. Yoshimura, K. Kanazawa [et al.] // J. Am. Podiatr. Med. Assoc. – 2016. – Vol. 106. – № 3. – Р. 229–234. DOI: 10.7547/14-161.
- Dellon A.L. Treatment of Morton’s neuroma as a nerve compression: The role for neurolysis / A.L. Dellon // J. Am. Podiatr. Med. Assoc. – 1992. – Vol. 82. – № 3. – Р. 399–402.
- Dellon A. L. Treatment of recurrent metatarsalgia by neuroma resection and muscle implantation: Case report and algorithm for management of Morton’s “neuroma”/ A.L. Dellon // Microsurgery. – 1989. – № 10. – Р. 256–259.
- Flanagan G. Longitudinal plantar approach for excision of interdigital perineural fibroma of the foot: A case series and literature review / G. Flanagan, I. Reilly // The Foot and Ankle Online Journal. – 2016. – Vol. 9. – № 1. DOI: 10.3827/faoj.2016.0901.0001.
- Nery C. Plantar Approach for Excision of a Morton Neuroma A Long-Term Follow-up Study / С. Nery, F. Raduan, A. Del Buono [et al.] // J. Bone Joint Surg. Am. – 2012. – Vol. 94. – № 7. – Р. 654–658.
- Symeonidis P.D. Prevalence of interdigital nerve enlargements in an asymptomatic population / P.D. Symeonidis, L.D. Iselin, N. Simmons [et al.] // Foot Ankle Int. – 2012. – Vol. 33. – № 7. – P. 543–547.
- Турчин О.А. Діагностика та хірургічне лікування невроми Мортона / О.А. Турчин, А.В. Григоровська, Н.С. Вадзюк [та ін.] // Літопис травматології та ортопедії. – 2015. – № 1-2. – С. 60–64.
The surgical treatment of bilateral morton’s neuroma: case report
Turchyn O.A., Hrigorovska A.V., Osadcha L.E., Lazarenko G.M.
Summary. Morton’s neuroma is a common condition that mainly affects middle-aged women
and many articles have addressed the surgical treatment of this condition. Bilateral Morton’s neuroma has rarely been reported in the literature. Treatment result of bilateral Morton’s neuroma in a woman patient was analyzed. Surgery was performed by resection of neuroma through plantar approach. The radiographs, ultrasound, MRI were used for visualization. The diagnosis was confirmed histologically. Treatment results were evaluated by VAS before and after surgery. The conclusion about success in surgical excision of bilateral Morton’s neuroma was made.
Key words: bilateral Morton’s neuroma, foot, plantar approach.
