Пошкодження сухожилків розгиначів пальців кисті на рівні дистальної фаланги

Про унікальність кисті людини ми неодноразово писали у наших матеріалах. Також детально описували анатомію та фізіологію кисті як ідеального механізму творіння.

Кисть як ідеальний механізм творіння. Чому в кистьову хірургію закохуються?

У даному огляді ми поговоримо про травми сухожилків кисті, а саме — про пошкодження сухожилків розгиначів пальців на рівні дистальної фаланги

Незважаючи на багато років розробки та удосконалення методів діагностики та лікування пошкодження сухожилків розгиначів пальців кисті, сьогодні проблема не втрачає своєї актуальності. Кількість пошкоджень залишається стабільною. А у останні роки, через ведення активних бойових дій, вона значно виросла.

Актуальність проблеми обумовлена високою частотою ушкоджень, яка перевищує 3% від загальної кількості травмувань кисті, великою кількістю застарілих випадків (>57%), помилками в діагностиці (>28%) та лікуванні (>36,1%).

При пошкодженні сухожилків розгиначів пальців на рівні дистального міжфалангового (ДМФ) суглоба (“палець молоток”, mallet finger, baseball finger або drop finger) провідним видом лікування довгий час залишалися консервативні методики. Але, як показала практика, при застарілих або відкритих пошкодженнях для відновлення функції необхідне хірургічне лікування. Рекомендації до застосування якого і дотепер є суперечливими. Адже одні автори повідомляють про ефективне консервативне лікування через 1, 2 та навіть 3 місяці після первинної травми, хоча за деякими повідомленнями ефективність консервативного лікування загалом не перевищує 50%. Інші автори вважають за необхідне проводити хірургічне лікування в усіх випадках при цьому пошкодженні, у той час як ефективність консервативного лікування, що почали в перші дні після травми, сягає 83%.

Метою більшості досліджень в останні роки є:

визначення критеріїв застосування хірургічного виду лікування залежно від терміну та виду пошкоджень,
визначити ефективність методики хірургічного відновлення сухожилка розгинача при його пластиці та впровадити її у практику,
розробити схеми реабілітації після хірургічного відновлення сухожилків розгиначів пальців кисті, з урахуванням можливих повторних пошкоджень та контрактур.

Симптоми та діагностика

Пошкодження сухожилків розгиначів пальців кисті – це травма, яка призводить до порушення функції розгинання пальця та деформації, найчастіше у вигляді «молоткоподібної деформації».

У більшості випадків травма виникає в результаті зовнішнього впливу, може супроводжуватися пошкодженнями шкіри та переломами кісток фаланг пальців.

Застаріла травма сухожилка розгинача пальця на рівні дистальної фаланги. Результат консервативного лікування.

Симптоми:

Гострий біль у момент травми, можливе відчуття клацання;
Набряк та гематома у пошкодженій області;
Пошкоджені м’які тканини та шкіряний покрив у місці травми, кровотеча;
Порушення рухової функції: неможливість або труднощі з активним розгинанням пальця (зокрема, дистальної фаланги);
При застарілих травмах може виникати деформація типу «лебединої шиї».

Перша допомога:

Накладіть на рану стерильну пов’язку, що давить;
При значних травмах з пошкодженням судин та кровотечою може знадобитися накладання кровоспинного турнікета на область передпліччя,
При ознаках перелому – фіксація пальців та кисті за допомогою шини;
Прикладіть лід, щоб зменшити набряк та кровотечу;
Тримайте руку в піднятому положенні;
Негайно зверніться до лікаря для консультації, ретельної діагностики та лікування.

Перша допомога

Діагностика пошкоджень сухожилків розгиначів пальців кисті

Як завжди, діагностика починається з огляду та збору анамнезу. По можливості, лікар має з’ясувати:

Коли та при яких обставинах пацієнт отримав травму?
Чи проводилося лікування і яке, якщо травма застаріла.
Чи має пацієнт якісь супутні захворювання?
Чи приймає ліки та які?

Далі огляд та функціональні проби:

Цілісність шкіряного покриву в місці травми,
Пошкодження судин та нервів,
Наявність симптоматики переломів кісток,
Пасивне та активне згинання-розгинання пальців та ін.

Наступний етап – апаратна діагностика – рентгенографія та УЗД.

Для виключення переломів фаланг пальців та відриву кісткового фрагменту разом з сухожилком, застосовують рентгенографію у двох проекціях. Чому саме рентгенографія є першим методом діагностики?

Переломи кісток кисті – поширена травма. На частку переломів кісток кисті припадає близько 35% всіх травматичних пошкоджень кісткової системи. Зазвичай причиною перелому кісток кисті стає удар по кисті або падіння з упором на кисть, також причиною є виробничі травми – попадання пальців чи кисті в промислові агрегати. Переломи кісток кисті включають переломи зап’ястя, п’ясткових кісток та фаланг пальців. (с)

Наступний етап – ультразвукова діагностика.

УЗД з використанням високочастотних датчиків з частотою 14-15-16 МГц і більше дозволяє візуалізувати ділянку (кріплення) ентеза сухожилка до дистальної фаланги, та виявити ймовірний відрив кортикального фрагмента.

Проведення функціональних проб під час УЗД — візуалізує діастаз культі сухожилка (зміщення) від місця кріплення.

Пошкодження дистального ентеза сухожилка довгого розгинача 2 пальця. УЗД.

Особливості лікування пошкоджень сухожилків розгиначів пальців кисті на рівні дистальної фаланги

Лікування залежить від типу пошкодження: при закритих травмах може застосовуватися консервативне лікування (іммобілізація), а при відкритих або застарілих розривах які не піддаються консервативним методам лікування — потрібна операція. Також оперативне втручання потрібне при наявності переломів зі зміщенням та відривів кісткових фрагментів в місцях кріплення сухожилків.

Консервативне лікування передбачає накладання різного роду фіксуючих пов’язок: шини, гіпс, полімерні пов’язки та ін. Так, наприклад, при наявності свіжих закритих розривів сухожилків розгиначів виконується зовнішня фіксація шинами. При цьому абсолютно не має значення, шини якого виробника буде використовувати лікар — методика їх накладання однакова. При накладанні шин повністю розгинають нігтьову фалангу і частково-середню з наступною фіксацією на 5-6 тижнів.

Однак ефективність такого способу лікування, як показує практика, становить близько 50 %. Основні причини такої ситуації полягають у:

Відсутності необхідного розміру конструкцій (шин) на момент надання лікарської допомоги.
Неможливість протягом тривалого часу утримувати палець в одному положенні (близько шести тижнів) – недотримання термінів фіксації та ранні навантаження, порушення режиму реабілітації.
Несвоєчасному накладенні фіксатора на місце травми.

Таким чином, навіть при своєчасному зверненні до лікаря після отримання травми сухожилків розгиначів відсутня гарантія, що вашим пальцях повернуть їх повну функціональність, і колишній вигляд. Звичайно, можна відразу ж провести хірургічне втручання, але чи буде воно досить ефективним?

Хірургічне лікування пошкоджень сухожилків на рівні дистальної фаланги пальця кисті.

Головна мета хірургічного втручання — відновлення цілісності сухожилка (шов сухожилка), що має бути виконана якомога швидше (в ідеалі в перші дні), щоб уникнути рубцювання, контрактури та втрати функції, після чого проводять іммобілізація гіпсом, шиною або полімерною пов’язкою, а потім зважена та поступова реабілітація під контролем досвідченого спеціаліста для уникнення повторного розриву (ЛФК, фізіотерапія, масаж). Реабілітаційні заходи направленні на відновлення рухливості, сили та дрібної моторики, що в цілому займають до 3-4 місяців. У разі переломів фаланг, пошкодження судин та нервів реабілітація може зайняти більше часу.

Основні аспекти хірургічного лікування:

Терміновість: Операція (сухожильний шов) необхідна при повному розриві і має проводитися якнайшвидше.
Методика: Це зшивання пошкоджених волокон сухожилка, часто з використанням спеціальних технік фіксації (наприклад, анкерні системи або пластика) для запобігання повторному розриву.
Іммобілізація: Після операції палець фіксують гіпсом (полімером) або спеціальним ортезом на певний термін (близько 6 тижнів).

Бажано, щоб операція була проведена в той же день, коли була отримана травма. Чим більше тканин задіяно, тим складнішим буде відновлення функції. Первинне відновлення повного розриву є стандартним підходом, хоча пересадка (пластика) сухожилка (наприклад, пересадка сухожилка розгиначів на довгий розгинач великого пальця) є варіантом у випадках, коли присутня затримка між моментом травми і часом операції, сухожилки мають значні пошкодження країв або занадто короткі. Збереження та відновлення належної довжини сухожилка є важливим для результату відновлення, оскільки навіть незначні зміни натягу можуть негативно вплинути на рухи пальця. Критерії Міллера використовують для оцінки пошкодження сухожилків розгиначів, враховуючи всі чинники, які мають значення для результату лікування, включаючи тяжкість розриву, зону пошкодження, хірургічну техніку, що використовується для лікування, інші травми навколишніх тканин, терапію кисті та стан пацієнта.

Післяопераційний період — реабілітація:

Баланс між отриманням хорошого діапазону рухів та уникненням повторного розриву сухожилків є добре відомою проблемою під час реабілітації після травм сухожилків. Травматологи та реабілітологи повинні володіти знаннями про анатомію сухожилків та м’язів, сухожилкові блоки, зони ушкодження сухожилків та фази їх загоєння після травми, оскільки це буде основою для вибору підходу до терапії. Наприклад, зона пошкодження сухожилка буде диктувати конструкцію шини, процес лікування та реабілітації. Час і фаза загоєння — впливатимуть на тип реабілітаційних вправ, з яких слід починати: якщо пацієнт починає реабілітацію на 8 або 9 день після операції, а він ще не отримував ніякої терапії, реабілітолог, ймовірно, не захоче починати з вправ на активну амплітуду рухів, оскільки сухожилки найслабші в період з 8 по 21 день після операції. Лікарі також повинні знати про важливість балансу у механізмі згинання-розгинання пальців кисті і про те, як травма сухожилка згинача може функціонально вплинути на ці механізми.

Ускладнення та наслідки при неправильній тактиці лікування

Досить велика кількість людей, отримавши травму сухожилків розгиначів, навіть не звертаються за медичною допомогою. Особливо часто таке відбувається при травмах міжфалангових суглобів в області дистальної або середньої фаланги. Так, з часом больові відчуття проходять, шкіра загоюється, проте, повна функція до пальця руки в такому випадку без медичної допомоги вже ніколи не повертається.

Також часто спостерігаються проблеми у людей, які хоча і зверталися за медичною допомогою, але не отримали її належним чином, що призвело до неповного відновлення функції пальців або кисті.

В цілому, основними неприємними моментами після травмування сухожилків розгиначів можуть бути наступні:

Постійно зігнута фаланга пальця, що значно заважає в побуті та професійній діяльності;
Косметичний та естетичний дефект, що надмірно привертає увагу своєю незвичністю;
Вигнутий палець або відразу кілька пальців, що значно зменшує функціональні можливості кисті, а, значить, і працездатність людини.

Пошкодження сухожилків розгиначів пальців кисті на рівні дистальної фаланги